醫(yī)院質(zhì)量安全管理制度

為牢固樹立全院醫(yī)務(wù)人員以人為本，以“患者為中心，質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員1法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和質(zhì)量服務(wù)意識(shí)，通過法制化、規(guī)范化管理，消除醫(yī)療安隱患，減少醫(yī)療糾紛以及避免醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)制定我院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度》。

1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全和職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律的教育，不斷提高職業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)安全意識(shí)。在診療活動(dòng)過程中，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終堅(jiān)守以奉獻(xiàn)為核心的職業(yè)道德和特有的行為規(guī)范，全心全意為患者服務(wù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。各科室應(yīng)當(dāng)依照衛(wèi)生法律、法規(guī)的規(guī)定，聘用合格人員從事診療、護(hù)理工作。對(duì)于沒有從業(yè)資格的人員，科室不得安排其單獨(dú)從事診療護(hù)理工作。對(duì)見習(xí)期人員、實(shí)習(xí)學(xué)生、未取得執(zhí)業(yè)資格的研究生的從業(yè)管理，嚴(yán)格按照國家及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。進(jìn)修人員的從業(yè)管理按照國家及醫(yī)院的具體規(guī)定執(zhí)行。

3、全院各醫(yī)療、醫(yī)技科室所開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)是衛(wèi)生行政主管部門依法批準(zhǔn)的，未經(jīng)批準(zhǔn)之業(yè)務(wù)項(xiàng)目，任何科室和個(gè)人均不得私自開展。如需開展，需按照法定程序提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院報(bào)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后方能開展。

4、各科室應(yīng)建立、健全以醫(yī)療安全和崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范等各項(xiàng)規(guī)章制度，做到按章辦事，違章必究。

5、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，各科醫(yī)師要認(rèn)真書寫門、急診病歷。任何人不得借故推諉或拒收病人。在檢查和轉(zhuǎn)送途中有危險(xiǎn)的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)護(hù)送，以防發(fā)生意外。急、危、重病人所需急診檢查的項(xiàng)目，相關(guān)檢查科室應(yīng)優(yōu)先檢查。涉及多科搶救的急危重病人，由病情或傷情為主的科室負(fù)責(zé)收治，涉及科室協(xié)同搶救，嚴(yán)禁科室間和醫(yī)生之間的相互推諉病人。

6、為提高門、急診質(zhì)量，必須確保有一定數(shù)量的技術(shù)骨干在門、急診工作，并保持相對(duì)穩(wěn)定。各臨床專業(yè)科室科主任應(yīng)定期檢查門診、急診工作質(zhì)量，制定切實(shí)有效的醫(yī)療安全措施，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

7、對(duì)于住院患者的診療管理，我院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。二線醫(yī)師(中級(jí)職稱及其以上人員)是住院患者診療管理的第一責(zé)任人。在診療活動(dòng)中，一線醫(yī)師(初級(jí)職稱)其以上人員)在二線醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)診療計(jì)劃的實(shí)施、患者病情和診療效果的觀察等工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的書寫與保管。在診療工作中，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化、診療效果不理想，或進(jìn)行有難度的診療技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向二線醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)求二線醫(yī)師當(dāng)面指導(dǎo)或親自診查、操作。二線醫(yī)師負(fù)責(zé)診療計(jì)劃的制定及修訂，交由下級(jí)醫(yī)師或與各級(jí)醫(yī)師配合完成。在上級(jí)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)急、危、重、疑難病例的救治工作。對(duì)重要問題的決策以及重大手術(shù)、操作等工作，應(yīng)請(qǐng)求三線醫(yī)師指導(dǎo)，或請(qǐng)求三線醫(yī)師親自主持。

三線醫(yī)師(副主任醫(yī)師及其以上人員)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)有指導(dǎo)之責(zé)，應(yīng)當(dāng)定期檢查診療計(jì)劃的執(zhí)行情況。主持急、危、重、疑難病例的救治工作，主持特殊、疑難和死亡病例的討論以及術(shù)前討論，決定重大手術(shù)方案，指導(dǎo)或主持困難診療技術(shù)操作和手術(shù)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。普通患者入院后，一線醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)接診并提出初步診療意見，一線醫(yī)師每天應(yīng)對(duì)所管患者查房兩次。在患者入院48小時(shí)內(nèi)，二線醫(yī)師必須完成第一次查房工作。三線醫(yī)師或科主任應(yīng)于患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成第一次查房。醫(yī)師日常查房的時(shí)間及內(nèi)容按照醫(yī)院的有關(guān)規(guī)范執(zhí)行。

9、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度?；颊咴谠\療過程涉及其他專業(yè)問題需要相關(guān)專業(yè)科室?guī)椭幚淼?，?zé)任必須及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。責(zé)任科室申請(qǐng)會(huì)診時(shí)必須嚴(yán)格履行會(huì)診制度的規(guī)定。被邀請(qǐng)科室應(yīng)委派人員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診工作。會(huì)診人員在會(huì)診過程中對(duì)有關(guān)問題不能確認(rèn)時(shí)，必須請(qǐng)求本專業(yè)上級(jí)醫(yī)師或科主任協(xié)助處理。

10、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員在工作期間應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，不得從事與醫(yī)療活動(dòng)無關(guān)的工作。在值班期間，各級(jí)、各類值班人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度，堅(jiān)守工作崗位，做到隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對(duì)患者的搶救、治療。對(duì)突發(fā)事件，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，不得拖延。

11、嚴(yán)格履行交接班制度。對(duì)每位患者應(yīng)當(dāng)做到床旁交接。對(duì)危重患者、當(dāng)天手術(shù)患者、新入院患者、病情有突然變化的患者在交班簿上須有交接班記錄。

12、病歷書寫必須做到內(nèi)容真實(shí)、完整，描述準(zhǔn)確無誤，分析科學(xué)有據(jù)，記錄及時(shí)清楚，各級(jí)醫(yī)師的查房記錄或指示在病程記錄中明確無誤的顯示，各級(jí)醫(yī)師簽字規(guī)范、正確。各科應(yīng)當(dāng)采取有效措施，嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)，確保出院病歷甲級(jí)病案率≥90%，杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷。加強(qiáng)病歷安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止患者隱私泄露和病歷檔案丟失。

13、醫(yī)技科室應(yīng)以保證工作質(zhì)量、提高工作效率，滿足臨床診療需求，方便患者為工作目標(biāo)。對(duì)于設(shè)備的維護(hù)與管理，工作質(zhì)量控制以及從業(yè)人員的管理、培訓(xùn)等工作，嚴(yán)格按照國家及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各種檢查報(bào)告必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出。

14、各科室應(yīng)對(duì)搶救設(shè)備、器械和藥品做到專人保管，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充和維護(hù)，保證能隨時(shí)滿足搶救患者的下麗

15、在進(jìn)行診療、護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定，規(guī)范操作。任何科室或個(gè)人不得對(duì)技術(shù)操作規(guī)范隨意簡化或更改。

16、醫(yī)、護(hù)、技、藥人員在進(jìn)行醫(yī)囑的開寫與執(zhí)行、處方的開寫、藥品的配發(fā)、實(shí)施手術(shù)、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作、臨床用血、各種標(biāo)本的收集以及各類報(bào)告的簽發(fā)等診療、護(hù)理技術(shù)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，以達(dá)到準(zhǔn)確無誤，確?；颊甙踩?。

17、在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，嚴(yán)格管理，規(guī)范操作，防范醫(yī)院感染事件發(fā)生。

18、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。在診療活動(dòng)中，對(duì)患者的隱私，必須保護(hù)，不得將患者的隱私向無關(guān)人員透露。

19、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，并及時(shí)記錄。對(duì)病人進(jìn)行輸血、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得患者或其代理人的同意并簽字后方可實(shí)施。

20、患者在接受診療服務(wù)過程中，拒絕進(jìn)行必要的檢查和治療中途要求終止診療，或因經(jīng)濟(jì)原因要求更改診療方案的，診治醫(yī)師必須在病歷中載明，并要求患者或直接關(guān)系人簽署知情同意書。

21、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度和手術(shù)分級(jí)管理制度。各科室在進(jìn)行重大手術(shù)、疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)(毀容、截肢、重要器官摘除等)、新開展的手術(shù)時(shí)，必須履行手術(shù)審批制度。此類手術(shù)必須經(jīng)科室審核，科主任簽字并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施。