安康市職工門診共濟(jì)

職工門診共濟(jì)

（安康市）

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2021]14號）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)[2022]2號），我市自2023年1月1日起實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作，調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例，實(shí)施門診統(tǒng)籌制度。為了讓參保人更全面了解醫(yī)保政策，及時享受門診統(tǒng)籌待遇，下面就相關(guān)內(nèi)容以問答的形式進(jìn)行解讀。

問：職工門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容是什么？

答：一是實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌），提高職工醫(yī)保門診保障能力；二是改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，適當(dāng)拓寬個人賬戶支付范圍。

問：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌具體的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：職工門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）：職工門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為200元（年度內(nèi)累計計算）。（二）年度支付限額：每人每年最高支付限額為800元，退休人員最高支付限額為1000元。（三）政策范圍內(nèi)支付比例：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%，退休人員相應(yīng)提高10%。

問：哪些費(fèi)用可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷？

答：參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍內(nèi)的合規(guī)門診費(fèi)用，納入職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍。簡而言之，就是職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)及藥費(fèi)可以報銷了。

問：普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病待遇可以同時享受嗎？

答：參保人員門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復(fù)享受。

問：個人賬戶的使用范圍有哪些調(diào)整？

答：最大的特點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)了個人賬戶的家庭共濟(jì)。1.個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的住院及門診醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

問：我的個人賬戶怎樣給家人使用？

答：參保人通過“陜西醫(yī)保app”或醫(yī)保經(jīng)辦中心進(jìn)行綁定、解綁，并設(shè)置支出順序→醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌實(shí)時結(jié)算。（門診共濟(jì)賬戶支出明細(xì)可在授權(quán)人賬戶支出里查詢）