規(guī)范書寫 提升內(nèi)涵 —安康市人民醫(yī)院慶5.12護士節(jié)系列活動之優(yōu)秀護理病歷評選

規(guī)范書寫 提升內(nèi)涵

—安康市人民醫(yī)院慶5.12護士節(jié)系列活動之優(yōu)秀護理病歷評選

護理部  劉海青

     為進一步規(guī)范病歷書寫基本要求，加強護理病歷質(zhì)量管理與控制，提升病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵，杜絕護理病歷書寫中存在的安全隱患，2022年5.12國際護士來臨之際，護理部在全院開展優(yōu)秀護理病歷評選活動。

     3月初，護理部對優(yōu)秀護理病歷評選做出部署，印發(fā)了《安康市人民醫(yī)院按優(yōu)秀護理病歷評選活動方案》，21個臨床科室按照評選要求推薦病歷87份。

     4月8日、4月12日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案科、投訴管理科、護理部主任及部分臨床科室護士長組成的專家組對推薦病歷按照評分標準進行了初評。本著“從嚴從細、精益求精”的評選原則篩選出30份病歷進入終評。

 基本書寫要求和整體質(zhì)量組

體溫單和醫(yī)囑單組

首次護理記錄單和風(fēng)險評估單組

護理記錄單組

       4月20日護理部再次組織職能科室及臨床資深護理專家對30份病歷從病例選擇、書寫標準、護理內(nèi)涵等方面綜合評議，選出優(yōu)秀護理病歷10份，分別是：消化內(nèi)科2份（病案號176533和167357）、新生兒科1份（病案號177517）、普外胸外科1份（病案號173508）、婦產(chǎn)科1份（病案號177045）、神經(jīng)外科1份（病案號177022）、腫瘤內(nèi)科1份（病案號176912）、脊柱外科1份（病案號174023）、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)1份（病案號175955）、重癥醫(yī)學(xué)科1份（病案號176794）。

     優(yōu)秀護理病歷評選是院內(nèi)各科室在護理病歷書寫方面促進學(xué)習(xí)與交流的良好渠道，是批評與自我批評的良性循環(huán)，也是培訓(xùn)與質(zhì)控相得益彰的過程，更是改進提升?？谱o理質(zhì)量與內(nèi)涵初衷。希望以此次評選活動為契機達到以下目標：一是以問題和需求為導(dǎo)向，為強化病歷書寫培訓(xùn)與質(zhì)控提供側(cè)重點并指明方向。二是培養(yǎng)護士評判性思維能力，重視護理病歷書寫要求，落實核心制度及護理常規(guī)，持續(xù)改進護理質(zhì)量。三是牢固樹立法律意識、嚴守護士執(zhí)業(yè)規(guī)范和護理安全紅線。